Prof. Dr. Mert Dumantepe

Üst ekstremitede (Kolda) derin ven trombozları (ÜEDVT), alt ekstremite DVT’una göre oldukça nadir gözlenir ve tüm vücut DVT’lerinin yaklaşık %4’ünü oluşturur. Yapılan son çalışmalarda kolda DVT’na bağlı gelişen Akciğer embolisi, vasküler erişim yollarında kısıtlılık, süperior vena kava (SVK) sendromu ve postrombotik venöz yetmezlik gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Kolda derin ven trombozu genel olarak brakiosefalik, aksiller, subklavyan, basilik, brakial, ulnar, radial venlerin trombozu olarak tanımlanır. Günümüzde kemoterapi, diyaliz uygulamaları, parenteral beslenme gibi işlemlerde implante edilen port kateterlerin kullanımında ve kalp pili uygulamalarında artışa bağlı olarak görülme sıklığı giderek artmaktadır.

Başlıklar

Patofizyoloji

Günümüzde daha yaygın olarak primer (idiopatik, torasik outlet sendromu, Paget- Schroetter sendromu) ve sekonder (kateter, kanser veya cerrahi ile ilişkili) ÜEDVT olarak sınıflandırılmaktadır. Üst ekstremite derin venlerinin efor trombozu, spontan primer aksiller-subklavyan ven trombozu, ve Paget-Schroetter sendromu bu hastalık için kullanılan diğer isimlerdir. Paget-Schroetter sendromu, profesyonel atletlerde yada genç ve sağlıklı bireylerde ciddi efor, zorlayıcı aktiviteler ve ağırlık kaldırma sonrası ortaya çıkan spontan ÜEDVT’dir. Venöz torasik outlet sendromu (TOS) ise; subklavyan venin, klavikula ve birinci kosta arasından geçerken, torasik çıkım yolunun anteriorunda sıkışmasıyla karakterize bir rahatsızlıktır. Her ne kadar bu alanın posterior bölgesi açık olsa da, hipertrofiye uğramış anterior skalen kası, subklavian veni baskıya uğratabilir.

Klinik
En sık görülen ve tanı koydurucu semptom, etkilenen üst ekstremitede çap artışı ile omuz, boyun, göğüs ön duvarında kollateral venlerin belirgileşmedir. Ağrı, baskı hissi, renk değişikliği eşlik edebilir. Genellikle aralıklı, pozisyonel venöz obstrüksiyonu olan hastaların renk değişikliği ve şişlikler egzersizle veya kolda elevasyonla birlikte artış gösterir. Gerçek efor trombozu olan hastalarda semptomlar pozisyondan bağımsızdır ve eğer akut tromboz mevcut ise hastalar belirgin semptomatiktir; hastalarda ani başlayan şişlik, ağırlık hissi ve etkilenen ekstremitede kırmızımsı-mavi renk değişiklikleri gözlenir.

Tanı
Kolda DVT tanısı için Doppler Ultrason (DUS), oldukça değerli bilgiler veren, hızlı, kolay uygulanabilir ve non-invaziv bir testtir. Üst extremite DVT tanısında MR venografi kullanımı bütün kolun derin venöz sistemini görüntüleyebilmesi açısından önemlidir. Bu teknikte, santral torasik venler ile birlikte çevre dokular da görüntülenebilmekte, böylece ayırıcı tanılar da değerlendirilebilmektedir. Venografi, kolda DVT tanısı için altın standart olmasına rağmen, klinik şüphe ve ultrason arasında bir uyumsuzluk olması durumunda tercih edilmelidir. İşlemin girişimsel olması, kullanılan kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon gelişebilmesi ve renal problemlere yol açma potansiyeli akılda tutulması gerekli önemli etkileridir. Venografi hem tanısal, hem de tedavi amaçlı kullanılabilir.

Tedavi

Alt ekstremite DVT’de net bir şekilde tanımlanmış tedavi protokolleri olmasına karşın, günümüzde kolda DVT için aynı protokollerin olduğundan bahsetmek, en azından randomize klinik çalışmalar neticesinde bir sonuca varmak mümkün değildir. Kolda DVT için, alt ekstremite DVT’de olduğu gibi DMAH kan sulandırıcı iğneleri ile tedaviye başlanması, eş zamanlı tedaviye kan sulandırıcı ilaç eklenmesi, INR terapötik düzeye ulaşıncaya kadar DMAH iğneler ile devam edilmesi en akılcı yaklaşımdır. Warfarin tedavisine en az 3 ay süre ile devam edilmelidir. Bu süre içerisinde INR hedef düzeyi 2,0-3,0 aralığında tutulmalıdır. Bununla birlikte, seçilmiş hasta grubunda (düşük kanama riski olan ve ani başlangıçlı, şiddetli semptomları olan hastalar), deneyimli merkezlerde kateter aracılı tromboliz, ilk tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Akut kol DVT’nda tomboza ne kadar erken müdahale edilirse, başarı şansı o oranda artar. Ultrasonla hızlandırılmış kateter aracılı trombolizin özellikle ilk 14 günde uygulanmasıyla, total rekanalizasyon oranları oldukça yüksektir.

Primer üst extremite DVT’de gelişen tromboz, altta yatan kronik stenozun akut sonucudur. pıhtılanma önleyici madde, oral antikoagülanlar veya kateter aracılı trombolitik tedavi ile yapılan tedaviler o an için gelişen sorunu çözmeye yönelik olsalar da, altta yatan anatomik problem çözülmez ise bu hastaların yaklaşık üçte birinde yeniden trombüs oluşumu gözlenir. Bu nedenle şu an kabul edilen en gülcel tedavi yaklaşımı, Farmako-mekanik trombektomi yada katater aracılı trombolitik tedavi ile akut trombusun rezolüsyonu ve rekanalizasyonun sağlanmasını takiben balon anjioplasti uygulanması, takiben ayrı bir seansta kostoklavikuler bileşkenin dekompresyonunun (1. Kaburga rezeksiyonu) yapılmasıdır İlk kez Roos tarafından bildirilen transaksiller birinci kosta rezeksiyonu, en yaygın kullanılan yöntemdir. Bu yöntemin avantajı, iyi kozmetik sonuç sağlamasının yanında patolojiye yol açan ilk kaburganın anterior bölgesine çok iyi ulaşım imkanı sağlamasıdır. Kostoklavikuler bileşkenin dekompresyonu supra, para ve infraklavikuler birinci kosta rezeksiyonu şeklinde, full endoskopik, video yardımcılı torakoskopik cerrahi (VATS) yada robotik cerrahi yöntemlerle de yapılabilir.