Prof. Dr. Mert Dumantepe

Kateter Aracılı Trombolitik tedavi

Katater aracılı trombolitik tedavi (KAT); pıhtı eritici ilaç infüzyonunun doğrudan toplardamardaki pıhtı içine verilmesine olanak sağlamakta ve ilaçların vücuda yayılan total dozunu azaltmaktadır. Tedavide kullanılan Ürokinase, Streptokinaz Alteplase gibi doku plasminojen aktivatörü pıhtı eritici ilaçlar, çok etkin bir biçimde pıhtının erimesine ve toplardamardaki dolaşımın yeniden başlamasına yardımcı olurlar.
Bu tedavide ;hastalara başlangıçta doppler ultrason eşliğinde lokal anestezi altında yapılan girişimle, anjiografik olarak pıhtının uzanımına karar verilmektedir. Ardından pıhtının boyuna uygun uzunlukla seçilen basit bir delikli infüzyon katateri uygun lokasyona yerleştirilmekte ve sabitlenmektedir. Hastalar yoğun bakım ünitesinde (ICU) izlenmekte ve trombolitik ilaç katater içinden yavaş bir şekilde uygulanmaktadır.

Kateter aracılı tromboliz işlemlerinde pıhtı ertici ilaçlarınn kullanımına bağlı bu mutlak kontrendikasyonlar içerisinde aktif kanama diyatezi varlığı, iki ay içerisinde serebrovasküler olay öyküsü bulunması, üç ay içerisinde intrakranial bir travma öyküsü veya intrakranial/spinal cerrahi müdahale öyküsü, on gün içerisinde gastrointestinal kanama öyküsünün bulunması sayılabilir.
Kateter aracılı tromboliz uygulanan hastalarda, uygulama süresince fibrinojen düzeylerinin yakın takibinin yapılması, 1g/L seviyesinin altına inmesi durumunda da uygulanmakta olan tedavinin sonlandırılması gerekir.

EKOS- Ultrasonla Hızlandırılmış Katater Yollu Trombolitik tedavi
Diğer kateter yollu trombolitik tedavi yöntemlerinden farklı olarak ultrason dalgalarının kullanılması, organize olmuş pıhtı liflerini ayırarak plasminojen reseptör bölgelerini ortaya çıkartmakta ve trombolitik işlemin etkisi arttırmaktadır. Bu amaçla kullanılan EKOS Acoustic Pulse Thrombolysis sistemi (EKOS Corporation, Bothell, Washington) düşük güçlü, yüksek frekanslı ultrasonla (2,2 MHz) hızlandırılmış tromboliz ile, organize olmuş pıhtının lifleri birbirinden ayrılmakta, pıhtı eritici ilacın, trombusün derinlerine kadar inmesi ve pıhtının kolayca erimesi sağlanmaktadır.

İşlemin esası lokal anestezi altında pıhtı ile tıkalı damara ultrason işliğinde bir iğne yardımı ile girilmesi ve buradan bir zararsız bir tel yardımıyla EKOS Ultrasonik tromboliz kateterinin yerleştirilmesidir. Ardından bu kateterden pıhtı eritici ilacın verilmesi, aynı esnada da yüksek frekanslı bir ultrasonik dalga verilmesi esasına dayanır.

sekil1

Trombolitik tedavinin diğer bir önemli konusuda venöz kapakların arkasında kalan pıhtıların eritilmesidir. EKOS endowave sistemi ile mevcut kapakların arkasında kalan ve PTS gelişiminde etkin rol oynayan pıhtıya ulaşması mümkündür. Yapılan klinik çalışmalar; EKOS işlemi sırasında kullanılan 2.2 MHz, 0.45 W’lık ses dalgasının %90’ının kapak arkasındaki bölgeye geçtiğini göstermiştir. 2008 yılında Parikh S. ve arkadaşları EKOS endowave sistemi ile endovasküler yolla derin ven trombozu tedavisini ilk defa yayınlamışlardır. Standart kateterle uygulanan trombolitik tedaviye göre EKOS ultrasonla hızlandırılmış trombolizin (UHT); kanama riskini arttırmadan çok daha yüksek oranda pıhtı erimesini sağladığını göstermişlerdir. Takibinde yapılan çalışmalarda UHT’in akut iliofemoral DVT tedavisinde, erken dönemde sağladığı etkin pıhtı erimei ile korunan venöz kapak fonsiyonları sayesinde, uzun dönemde venöz yetmezliğin ve post trombotik sendroma gidişin ciddi oranda engellediği kanıtlanmıştır. EKOS endowave sistemi ile trombolitik tedavi işlemi sadece derin ven trombozlarında değil; pulmoner embolide, akut arteriyel tıkanıklarda ve greft okluzyonlarında başarı ile kullanılmaktadır. Hastaların erken dönemde tedavi altına alınması çok önemlidir. Bekledikçe organize olup sertleşen pıhtının kateter yollu trombolitik tedavi ile eritilmesi şansı günden güne azalmaktadır.

ekos tedavii

Akut iliofemoral DVT gibi karın içine dek uzanan proksimal tutulumlarda sadece kan sulandırıcı ilaç uygulamaları ile tedavi hedeflerinin ancak üçte birine ulaşılabilmektedir. Tam rekanalizasyonun elde edilemediği derin ven trombozu olgularında geriden kalan rezidüel trombüs 2-3 ay içerisinde fibröz doku (Tip 3 Kollajen) haline gelmekte ve bu bölgede kollateraller gelişmektedir. Bu patolojik süreç, post-trombotik sendrom gelişiminin temelini oluşturmaktadır. Fibröz doku gelişimi meydana gelmeden, 2-3 haftalık akut dönem içerisinde uygulanacak trombolitik tedavilerin etkili olması söz konusuyken, daha ileri dönemlerde başarı şansı gittikçe azalmaktadır. Yakın dönemde Ultrason dalgalarının trombolitik tedaviye eklenmesi ile kronik dönemdeki pıhtılarda da başarı şansı arttığına yönelik çalışmalar yayınlanmaya başlamıştır. Ses dalgaları ile potansiyelize edilen trombolitik ilaç kronik pıhtıda remodeling (yeniden şekillenme) etkisi ile damarda kan akımının yeniden sağlanmasına olanak sağlamakta, geç dönemde yakalanmış hastalarda da bacaktaki venöz ülser yaralarının iyileşmesi sağlanıp, yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.