Bacak Ağrısı Nedir ve Neden Olur?
Pelvik Konjesyon Sendromu (PKS), kadınların en sık rastlanılan kronik alt karın ağrısı nedenlerinden birisidir. Kronik pelvik ağrı ise milyonlarca kadının, günlük yaşam ve ilişkilerini olumsuz olarak etkileyen bir durumdur. Medikal yada cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi, 6 aydan uzun süren, kronik alt karın ağrısı olarak tanımlanır.
Kadınların yaklaşık %40’ı hayatları boyunca en az bir kere pelvik ağrıdan şikayetçi oluyorlar. Kadın hastalıkları poliklinik başvurularının yaklaşık %20’sini kronik pelvik ağrı başvuruları oluşturmaktadır.
Bu duruma neden olan farklı nedenlerden birisi de pelvik konjesyon Sendromu yada yeni adlandırmasıyla Pelvik Venöz Hastalıklardır. PKS’na bağlı ağrı, çoğu zaman menstrüel döngü (adet veya mens kanaması) ile bağlantısı olmayan bir durum olarak belirtilir. Hastaların çoğunda, kasık ağrısı veya künt alt karın ağrısı ilk başvuru nedenidir.
Pelvik konjesyon sendromu; kesin bir istatistik olmamakla birlikte yaklaşık olarak, her 10 kadından birisinde karşımıza çıkmaktadır. Sıklıkla etkilenen kadınların yaş aralığı ise 20 ile 45 yaş arasında, birden çok kez doğum yapmış, zayıf kadınlardır.
PKS oluşumunda etkili tek bir ana faktörden bahsetmek mümkün değildir, farklı nedenlerin etkili ve bir arada olduğu bir durumdur. Hastalık gelişiminde ana problem; yumurtalık ve rahim toplardamarlarında kanın kapakçık yetersizliğine bağlı olarak, geri kaçmasıdır. Önemli nedenlerden bir diğeri ise kompresyon sendromları adını verdiğimiz toplardamarların baskı altında kaldığı ve sıkıştığı May thurner sendromu, Nutcracker sendromu gibi hastalıklardır.
Pelvik konjesyon Sendromu gelişiminden en önemli nedenlerden biri Gebeliktir. Gebelik sırasında pelvis toplardamarının kapasitesi %60 oranında artmaktadır. Bunun en önemli nedenleri; Rahim ve içerisinde bulunan bebeğin toplardamar üzerine olan mekanik baskısı,
Rahim pozisyonunun kilo alımı pozisyonel değişikliklere bağlı olarak değişmesi ve bu durumun yumurtalık toplardamarlarında konjesyona (kan göllenmesi) neden olmasıdır. Ayrıca artmış vazodilatör (damar genişletici) etkileri olan progesteron hormonuda pelvis toplardamarlarının genişlemesine neden olan önemli faktörlerdendir.
Bunların dışında, önceki pelvik cerrahi girişimler, östrojen tedavisi, obezite, trombofilebit (damar iltihabı), ağırlık kaldırma ve şiddetli fitness egzersizleri, uzun süreli ayakta durma gerektiren meslekler (öğretmen, güvenlik görevlisi, hemşire vb.) pelvik damarları genişleten faktörlerdir.
Gebelik dışında pelvik konjesyon sendromuna en sık neden olan faktörler, karın içinde damarların sıkışmasına neden olan bazı sendromlardır. Bunların en sık görülenleri, “Nutcracker Sendromu” (sol böbrek toplardamarının, Aort ile süperior mezenterik atardamar tarafından sıkıştırılması) ve “May Thurner sendromu’dur (sağ ana iliak atardamarın, sol ana iliak toplardamarı sıkıştırması). Bu hastalıklarda karın içindeki ana toplardamarların sıkışmasına bağlı kalbe dönemeyen toplardamar kan akımı, pelvik bölgeye yönlenir; bu venöz göllenme nedeniyle rahim ve yumurtalık çevresindeki venler genişler ve variköz hale gelirler.
Anatomik nedenler dışında ise en sık kadın doğum bölümünü ilgilendiren endometriyozis, fibroidler, cerrahi veya enfeksiyonlar sonrası yapışıklıklar ile pelvik tümörler, intertisyel sistit ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi ürolojik nedenler, daha az sıklıkla nörolojik, gastro-intestinal ve kas iskelet sistemi hastalıkları pelvik konjesyon sendromu ayırıcı tanısına girer.
Pelvik Konjesyon Sendromu gözlenme oranı, doğum sayısı ile artmaktadır, özellikle çoğul doğum yapan kadınlarda daha sık olarak pelvik venöz hastalıklar karşımıza çıkmaktadır.
Gerek hormonal (östrojen ve progesteron hormonlarının damar genişletici etkileri), gerekse de bebeğin kendisinin ve gebelik sürecinde büyüyen rahmin toplardamarlar üzerine yaptığı baskı ve basınca bağlı olarak karın içi ve bacak toplardamarlarında belirgin genişlemeler (varisler) ortaya çıkar. Bu durumun gelişmesi, zaman içerisinde olup genellikle de toplardamar içerisinde bulunan kapakçık mekanizmasının bozulmasına bağlıdır.
Gebelik süresince alınan ekstra kilolar, pelvik taban kaslarında gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan anatomik değişimler, pelvis bölgesi toplardamar kan akımını doğrudan etkiler. Pelvik ve yumurtalık (ovaryen) toplardamarlarında biriken (adeta göllenen) kan nedeniyle, sağlıklı toplardamar kan akımı yavaşlar, nerede ise durma noktasına gelir. Buna bağlı olarak, toplardamar içerisinde kan pıhtılaşması (tromboz) ve genişlemiş olan toplardamarların kitle etkisi ile yakındaki pelvik sinirlere yaptığı bası sonucunda çoğu zaman şiddetli ağrı gelişir.
Pelvik konjesyon sendromuna en sık görülen bulgu, genellikle alt karın bölgesinde görülen şiddetli pelvik ağrıdır. Sık tekrarlayan, 6 aydan uzun süren, adet döneminde bağımsız olan bu şiddetli alt karın ağrısı ve dolgunluk hissi, hastaların çoğunda, özellikle oturma, ayakta durma, veya gün sonunda daha da kötüleşir. Bazı hastalarda; cinsel birleşme sırasında veya hemen sonrasında oldukça rahatsız eden ağrı ortaya çıkar. Yine azımsanmayacak bir hasta grubunda adet dönemi (mens, aylık kanama) öncesi veya sırasında hayat kalitesini düşürecek kadar yoğun pelvik ağrı ortaya çıkar.
Pelvik ağrı dışında, karın veya pelvis bölgesinde hassasiyet, vulva bölgesinde şişme ve dolgunluk olması, vajinal akıntı, ağrılı adet görme (dismenore), sık idrara çıkma ve sık idrar yolu enfeksiyonu, bel bölgesinde ağrı, makat bölgesinde ağrılı hemoroid (basur), vulva- vajen ve kasık bölgesinde varislerin oluşması sık görülen pelvik konjesyon sendromu bulgularındandır.
Fizik muayane ile vulva veya vajen bölgesinde belirgin variköz damar genişlemeleri bulunan, şiddetli alt karın ağrısı çeken hastalarda pelvik konjesyon Sendromu (PKS) akla gelmesi tanıyı kolaylaştırmaktadır. PKS olan hastaların tıbbi hikayesine bakıldığında, çoğunun birden fazla kere bacak varisleri nedeniyle ameliyat oldukları, ancak hastalığın tekrarladığı ve şikayetleri geçmediği dikkati çekmektedir.
Tanı amaçlı yapılacak görüntüleme yöntemlerine bakıldığında, başlangıç tanı yöntemi olarak pelvik doppler ultrasonografi, Manyetik Rezonans Venografi (MRV) veya bilgisayarlı tomografi (BT) ilk kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır.
Pelvik konjesyon sendromu tanısında, Doppler ultrasonografi hızlı, non-invaziv, ağrısız ve kolay uygulanabilen bir tanı yöntemi olması nedeniyle çoğu zaman ilk olarak tercih edilmektedir. Pelvik ultrasonografi incelemesi hem transabdominal (karın üzerinden), hem de transvajinal (vajen yolu ile) yapılabilmektedir. Pelvik bölge toplardamar kan akımının detaylı incelemesi, olası bası sendromlarının değerlendirilmesi için doppler ultrasonografik incelemenin katkısı oldukça fazladır.
Doppler ultrasonografi dinamik bir inceleme oldugu için; hem yatarken hem ayakta yapılan incelemeler ile gerçekten karın içi ana toplardamarlarda (sol iliak ven, sol renal ven, vena cava inferior) kalıcı bir darlık yada sıkışma olup olmadığı hakkında çok önemli bilgiler verir.
Rahim varislerinin detaylı olarak gösterilmesi ve incelenmesinde oldukça faydalı yöntemlerdir. Hem BT, hem de MR sadece damarsal yapılar hakkında bilgi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda da bu yapıların diğer pelvik anatomik yapılar (özellikle yumurtalıklar ve rahim) ile olan bağlantılarını ortaya koyarlar.
İnceleme sırasında, radyasyon kullanılmadığı ve daha ayrıntılı bilgiler vermesi nedeniyle; kontrast (boya) madde ile yapılan manyetik rezonans venografi (MRV) görüntüleme yöntemi; bilgisayarlı tomografik incelemeye göre daha sıklıkla tercih edilmektedir.
Pelvik bölge varislerinin gösterilmesinde, MRV yada BT karın içindeki tüm detayları eksiksiz göstermesine rağmen statik görüntülerdir, tanıyı kesinleştirmek için mutlaka doppler ultrasonografi ile dinamik görüntüler alınmalı ve bulgular eşleştirilmedir. Bu açıdan bakıldığında, pelvik konjesyon sendromu tanısında her iki yönteminde kullanımına gereksinim duyulmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) incelemeleri her ne kadar çok ayrıntılı ve kaliteli görüntüler verselerde, incelemeler hasta yatar posizyonda yapıldıkları için, karın ön duvarındaki yağlar ve iç organların baskısı nedeniyle, hastada olmadığı halde May-Thurner yada Nutcracker Sendromuna benzer bası bulguları taklit edip, hatalı tanı koydurabilirler. İdeal olan, MR yada BT venografi incelemelerini, Doppler Ultrason görüntüleri ile kombine ederek, doğru tanıya ulaşmaktır.
Pelvik Konjesyon Sendromu Teşhisi için Kesin Radyolojik Kriterlerler Nelerdir?
– 4 mm’den büyük çaplı yumurtalık toplardamarının gösterilmesi,
– Uterus veya rahim içerisinde yer alan toplardamarların iki taraflı olarak pelvik genişlemiş damarlar ile olan bağlantılarının gösterilmesi,
– Pelvik bölge toplardamarları içerisinde venöz göllenme yani yavaşlamış kan akımı olduğunun (3 cm/saniyenin altında olması) gösterilmesi veya
– Yumurtalık toplardamarları (Ovarian venler) içerisinde ıkınmayla tersine dönen toplardamar kan akımının (Venöz Reflü) gösterilmesi
Klinik şüphenin fazla olduğu ancak teşhisin tam olarak konulamadığı ancak durumlarda; tanısal (diagnostik) venografi en önemli tanı yöntemidir.
Venografik inceleme; anjiografi cihazı ile genellikle sağ kasık toplardamarından (femoral ven) bir ine deliğinden girilerek yapılır. Bu yoldan kasık toplardamarı içerisine yerleştirilen klavuz tel ve yönlendirici kateter yardımıyla; sol ve sağ yumurtalık toplardamarları selektif olarak ayrı ayrı görüntülenir. Bu toplardamarların çapları ve içlerindeki kan akımının yönleri ve hastanın ıkınması ile kaçak (reflü) akımın oluşup oluşmadığına bakılır. Aynı zamanda, yapılan anjiografik incelemede genişlemiş (variköz) rahim toplardamarlara ait görüntüler alınır. Venografi yönteminin; radyasyon ve kontrast madde kullanımı gerektirmesi, işlemin anjiografi ünitesinde yapılan invaziv bir işlem olmasına rağmen; diğer tanı yöntemlerine göre üstünlükleri vardır. Bunların en başında, tedavi için günümüzde artan oranda kullanılan transkateter pelvik ven embolizasyonu planlanmasında ve uygulamada kullanılması gelmektedir.
Pelvik konjesyon sendromu tedavisi, yakın zamana kadar teşhisindeki zorluklar ve nedenlerinin tam olarak anlaşılamamasına bağlı olarak etkili şekilde yapılamamaktaydı. Ancak, yakın dönemde kronik pelvik ağrı ve yumurtalık ile rahim varisleri arasında bir bağlantının olduğunun gösterilmesi ile, pelvik konjesyon sendromu tanı ve tedavisinde çok önemli gelişmeler yaşanmıştır. Günümüzde, pelvik konjesyon sendromu tedavisinde kullanılan yöntemler aşağıdaki şekildedir.
Tıbbi tedavi kapsamında: Psikoterapi,Hormon yapısında ilaçlar (progestin, danazol, gonodotropin reseptör agonistleri (GnRH) ve hormon replasman tedavisi)Dihidroergotamin ve Steroid yapıda olmayan ağrı kesiciler sıklıkla tercih edilmektedir.
Günümüzde pelvik konjesyon sendromu tedavisinde artan sıklıkla başvurulan girişimsel (anjiografik) tedaviler mikrokateter yardımıyla pelvik venlerin embolizasyonu (transkateter embolizasyon) şeklindedir. Bu tedavilere ek olarak, pelvik konjesyona bağlı gelişen vulvar ve vaginal varislerin sklerozan ajanlarla kapatılmasıda tamamlayıcı tedavi olarak gerektiğinde kullanılmaktadır.Girişimsel tedavilerin varolmadığı, daha önceki yıllarda başvurulan; yumurtalık toplardamarlarının kesilmesi veya bağlanması yada rahimin (uterus) tek başına veya yumurtalıklar (over) ile beraber çıkarılması gibi cerrahi tedaviler artık pelvik konjesyon sendtromu tedavisinde kullanılmamaktadır.
Pelvik konjesyon sendromunda son yıllarda en sık tercih edilen tedavi yöntemidir. Genellikle, PKS hastalarına uygulanan tıbbi tedavinin başarısız olması halinde uygulanmaktadır.
İşlemin uygulamasında, venografik incelemede olduğu gibi genellikle kasık veya kol toplardamarı kullanılmaktadır. Bu yolla, toplardamar içerisine yerleştirilen ince tel (guidewire) üzerinden gönderilen guiding mikrokatater yardımıyla sol ve/veya sağ yumurtalık toplardamarlarına sklerozan madde (toplardamarı büzücü veya daraltıcı ilaç), yapıştırıcı, vasküler tıkaç (coil) ve OnyxR embolizasyon amaçlı yerleştirilir ve rahim varisleri kapatılır. Pelvik venöz embolizasyon işleminin teknik başarısı %99, tekrarlama oranı ise %5-6’in altındadır. Pelvik venlerin anjiografik yolla embolizasyonu sonrasında, gerek menstrüel siklüs (adetler) ve gerekse de fertilite (doğurganlık) embolizasyon işleminden etkilenmemektedir.
Pelvik venlerin embolizasyonu sırasında nadiren aşağıdaki komplikasyonlar bildirilmiştir.
– Coil veya sklerozan ajanın migrasyonu (coil’in kan akımı ile başka bir bölgeye taşınması); bu durum yumurtalık toplardamarlarının embolizasyonundan daha ziyade, daha büyük çaplı toplardamarların embolizasyonunda karşımıza çıkmaktadır.
– Toplardamar perforasyonu (yırtılması); bu durum daha sık olarak anjiografik işleme bağlı komplikasyon olarak görülmektedir.
-Trombofilebit: Sklerozan maddenin lokal olarak toplardamar içerisinde yaptığı kimyasal bir reaksiyona bağlı olarak gelişebilir.
Paylaş:
Bu site sağlık hizmeti vermemektedir, kişileri bilgilendirmek ve site sahibi hakkında bilgi vermek amacı ile hazırlanmıştır. Sitedeki bilgiler hastalıkların tanı veya tedavisinde kullanılmak üzere verilmemiştir. Tanı ve tedaviler mutlaka bir hekim tarafından yapılması gereken işlemlerdir. Site içeriğinin bir şekilde tanı ve tedavi amacıyla kullanımından doğacak sorumluluk ziyaretçiye aittir!
Tüm Hakları Saklıdır © 2024 Prof. Dr. Mert Dumantepe
