Prof. Dr. Mert Dumantepe

Derin ven trombozu aylar ya da yıllar önce başlamış ise buna geç evre ya da kronik derin ven trombozu denir. Kronik kelimesi pıhtılaşmanın bir aydan önce olduğunu anlatır. Kronik derin ven trombozunun bir diğer adı Post-trombotik sendromdur.

  • Kronik (geç evre) derin ven trombozunun özellikleri nelerdir?
  • Derin ven trombozu (toplardamar tıkanması) olalı bir aydan fazla zaman geçmiştir.
  • Pıhtı eskidikçe damar içinde duvara yapışarak damar duvarını ve damar içindeki kapakları ciddi anlamda zedeler.
  • Eskiyen pıhtı damar duvarına yapıştığı için akciğerlere atması yani emboli oluşturma olasılığı zaman geçtikçe azalır.
  • Hastanın ilk baştaki şikayetleri azalmıştır. Genellikle ayak şişliği ve hafif ağrı devam eder. Hasta şikayetleri azaldığında, damarının içindeki pıhtının eridiğini düşünür
    ancak bu durum sadece yandaş toplardamarların (Kollateral) aktif hale gelmesi ve kanı
    kalbe taşımayı üstlenmesindedir.
  • Eğer hastalık başladıktan sonra bir ay geçmişse ve hastada hala bacak şişliği devam ediyorsa, bu gelecek yıllarda yüksek ihtimalle Post-trombotik sendrom gelişeceğinin
    habercisidir.
Bacak şişliği en önemli ve en sık belirtidir. Genellikle diz altında olur ve ayak bileğinde en belirgindir. Zaman içinde yürümekle bacaklarda ağrı, yorgunluk ve şişkinlik hissi gelişir. Ayak ya da bacakta yüzeyel toplardamarların aktifleşmesiyle varis oluşumları dikkati çeker. Variköz dilatasyonlara kaşıntı eşlik eder. Ayak bileğinin özellikle iç kısmında kahverengi lekelenme (Hiperpigmentasyon), deride parlama, incelme, kılların dökülmesi görülür. Kronik derin ven trombuzun yıllar içindeki en karakteristik ve kaçınılmaz bulgusu, ayak bileğinde yara ya da venöz ülser oluşumudur.
kronik derin trambozu1
kronik derin trambozu2
kronik derin trambozu3

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisi

Kronik derin ven trombozu olan her hastada girişimsel tedavi gerekli değildir. Ayaklarda her gün şişlik, ağrı ya da yürüme zorluğu gibi semptomlar varsa, ayak bileklerinde renk değişikliği ve bacakta venöz yaralar oluşmaya başladıysa, bu semptomlar hastanın yaşam kalitesini bozuyorsa, hasta anjiografik tedavi için değerlendirilmeye alınır.

Derin ven trombozu kasık toplardamarı (femoral ven seviyesi) üzerine çıkmış ve karın toplardamarına (iliak ven) ilerlemişse bu hastada damarın kendiliğinden açılma oranı çok düşük, Post trombotik sendrom gelişme olasılığı oldukça yüksektir ve hasta girişimsel tedavi adayıdır.

kronik derin trambozu6
kronik degisen
kronik degisenn

Kronik Derin Ven Trombozu Anjiografik Tedavisi Nasıl Yapılır?

Kronik derin ven trombozunda anjiografi eşliğinde girişimsel tedavi; ancak konuyla ilgili spesifik çalışan hekimlerin bulunduğu tecrübeli merkezde yapılan, özellikli bir tedavi şeklidir.

Bu tedaviyi yapacak hekimin hem Doppler Ultrasonografi ve anjiografi cihazlarını çok iyi derecede kullanıyor olması, hem de çıkabilecek muhtemel komplikasyonları tedavi edebilecek cerrahi tecrübeye sahip olması gerekir. Maalesef bu durumdaki hastaların çoğu “kronik derin ven trombozunun tedavisiz bir hastalık olduğu” yanıtını alırlar ve hayatları boyunca uygun bir
tedavi alamadan bu hastalığın kötü sonuçları ile mücadele ederek yaşamak durumunda kalırlar

Tedavide amaç tıkalı damarları anjiyografi ile açarak kan akımını düzenlemektir. Akut evrede anjiyografi eşliğinde özel kateterler kullanılarak damar içindeki pıhtıyı temizlenir ya da eritilir, ancak geç evrede pıhtı temizlemek mümkün değildir, çünkü artık ortada taze, erimeye müsait bir pıhtı yoktur. Geriye taşlaşmış bir skar dokusu kalmış, damar duvarı zedelenmiş veya damar total olarak tıkanmıştır. Tedavide bu taşlamış tıkalı damarın içinde özel kateterler ile geçip bir tünel oluşturulur ve açılan bu tüneli balonla genişletip, bu bölgeye yeniden tıkanmayı engellemek için venöz stent yerleştirilir. Bu hastalar bundan sonraki hayatlarında
venöz stentleri oldugu için kan sulandırıcı ilaç kullanırlar.

Girişimsel yolla tedavi uygulanan derin ven trombozu hastaların yaklaşık yarısında altta yatan darlık yaratan lezyon nedeniyle ilave bir müdahale gereksinimi oluşmaktadır. Karın içinde (iliak venler) darlık yaratan lezyonların balon anjioplasti ve venöz stent implantasyonu ile tedavisi, uzun dönem açıklık sağlanması ve hastalığının tekrarının önlenmesi açısından çok önemlidir. Özellikle karın içi damarlarda sadece balon anjioplasti yeterli değildir. Bu kronik hasta damarların Elastik Recoil (yeniden kapanma) olasılığı çok fazla olduğu için mutlaka venöz stent konulması gerekir.

May Thurner Sendromu nedir? Nasıl Tedavi edilir?

May Thurner Sendromu; sol ana iliak venin, sağ ana iliak atardamar kompresyonu altında kalması ve 5. bel omuru arasında sıkışması ile karakterizedir. Devamlı venöz baskı ile zaman içinde toplardamar içinde yara dokusu gelişir, sonuç olarak iliak vende gelişen darlık iliofemoral DVT ile sonuçlanır.

Tedaviye cevap vermeyen ya da yeniden DVT gelişen hastalar değerlendirildiğinde; %90’ındandan fazlasında ilgili toplardamara ait venöz kompresyon ya da altta yatan kronik darlık ortaya çıkar. May-Thurner sendromu (MTS), proksimal DVT gelişen hastaların tedavisi sırasında yapılan tanı testlerinde saptanan en yaygın patolojidir.

May-Thurner sendromu olan bireylerde sol bacakta şişme, kalınlaşma ve kalçaya vurabilen ağrı en yaygın şikayetlerdir. Daha çok 20-40 yaşları arasındaki bayanlarda görülmektedir. Hastalar özellikle sol bacakta varis ya da toplardamar yetmezliği belirtileri yani sol bacakta şişme, varisler, bacakta kahverengimsi renk değişiklikleri ve hatta venöz ülser yaraları ile gelebilirler. Belirtilerin hiçbiri bu hastalık için çok tipik olmadığından, hastalar yıllarca varis nedeni ile tedavi edilir ya da çare bulunamayan sol bacak şişliği ve karın ağrısı çekerler.

Eğer toplardamar atardamar tarafından çok fazla sıkıştırılmış ise ana iliak vende (karın içi toplardamar) ve bacakta derin ven trombozu gelişebilir. Böyle durumda klasik olarak kanı sulandırıcı tedavi başlanır ancak klasik kan sulandırıcı ilaçların pıhtı eritici (trombolitik) aktivitesi olmadığı için pıhtı damarı tıkamaya devam eder ve bu bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği ve yaralarla karakterize post trombotik sendrom gelişir.

Bu nedenle derin ven trombozu saptanmasını takiben hızlıca pıhtının dolaşımdan uzaklaştırılması gereklidir. Pıhtının eritilmesi için damar içerisine EKOS Ultrason aracılı pıhtı eritici kateter yerleştirilerek doğrudan pıhtıya, pıhtı eritici ilaç verilebilir ya da Angiojet Farmako-mekanik Trombektomi uygulanır.

Balon Anjioplasti ve Venöz Stentleme

Pıhtı eritildikten sonra yanda pıhtı oluşmadan hastalık belirlenmiş ise atardamar basısı altında kalan sıkışmış olan toplardamarı genişletmek için balon anjioplasti ve stent uygulanmalıdır. Lokal anestezi altında kasıktan ilerletilen bir kateter ile daralmış olan toplardamar bölümü geçilip, önce balon ile darlık genişletilir. Daha sonra genişlemenin kalıcı olabilmesi için uygun çapta venöz stent yerleştirilir. Gerekirse bir kez daha balon yapılır ve kateterler çıkartılır. May-Thurner sendromu tedavisinde en etkin ve güncel tedavi balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesidir. Ancak bu tedavi yöntemiyle daralmış ve sıkıştırılmış toplardamar açık
halde tutulabilir.