DVT(Derin Ven Trombozu) Nedir?
Tromboz sözcüğü hemen hemen herkesin yaşamında bir kez duymuş olduğu tıbbi bir terimdir. Tromboz teriminin kökeni Antik çağa dayanır. “Thrombós” kelimesi eski Yunancada “tıkaç” demektir. Dolayısıyla tromboz, bir kan damarının kan pıhtısı (“tromboz”) nedeniyle tıkanması anlamına gelir. Trombozun en sık meydana geldiği yerler bacak ve kalça bölgesindeki derin toplardamarlardır, yol açtığı en tehlikeli sorunlardan biri de akciğer embolisidir. Derin ven trombozu (DVT) derin yerleşimli toplardamarlarda pıhtılaşma ile damarların tıkaması anlamına gelir. En sık bacak toplardamarlarında görülür. Damar tıkanması ya da toplardamar tıkanması olarak da adlandırılır ancak atardamar tıkanmasında çok farklıdır. Görülme sıklığı her 1000 kişide1-2’dir. Seyrek olarak gençlerde görülmekle birlikte genellikle 40 yaşından sonra görülür.
DVT neden olur?
Derin Ven Trombozu
Belirtileri Nelerdir?
DVT en çok dizin altında, baldır içindeki bir derin toplardamarda meydana gelir.Tipik DVT belirtileri arasında şunlar yer alır:
- Baldırda şiddetli ağrı ve gerginlik.
- Baldırın şişmesi.
- Baldırda renk ve sıcaklık değişiklikleri. Normalde bloke olmuş derin toplardamarda gidecek olan kan, yüzeyel toplardamarlara yönlendirilir. Böylece baldır ısınabilir ve kızarabilir.
- Açıklanamayan nefes darlığı
- Derin nefes alırken ağrı
- Öksürük ile beraber kan çıkması semptomları bulunur.
DVT Bazen hiçbir belirti göstermez ve ancak akciğer embolisi gibi ölümcül bir komplikasyon meydana geldiğinde teşhis edilir akciğer embolisi gelişen hastada ise,
Tanısı Nasıl Konur?
Teşhis amacı ile yapılan tetkikler arasında en sık kullanılanlar;
- Doppler Ultrasonografi:Derin toplardamarlardaki pıhtının saptanmasında en sık başvurulan yöntemdir. Ses dalgalarını kullanarak, kan ve damar içindeki akımın resmini oluşturma prensibine dayanan bir yöntemdir. Renkli Doppler ultrasonografi ile DVT tanısı ağrısız, kolay, ucuz ve doğru bir şekilde konulabilir. Ancak karın içindeki damarlar, kalbe yakın ve göğüs boşluğundaki damarların renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi zordur.
- D-dimer testi: Pıhtılaşma sırasında kan içine salınan maddenin ölçülmesi prensibine dayanır. Eğer test sonucunda çıkan değer yüksek ise derin toplardamarınızda pıhtı varlığı yüksek bir olasılıkla doğrulanmış olur. Ancak D-dimer in kanda yükselmesi her zaman DVT tanısı için güvenilir bir anlam taşımaz.
- Venografi: Bu test, eğer ultrasonografi ile bir sonuç alınamamış ise başvurulan bir yöntemdir. Toplardamarınıza enjekte edilen bir boya yardımı sağlanan görüntülerin incelenmesi temeline dayanır. Boya yardımı ile, toplardamar içerisinde kan akımının olup olmadığı saptanır.
Teşhis için diğer başvurulan tetkikler arasında;
Manyetik rezonans (MR) görüntülemesi
Bilgisayarlı tomografi (BT) sayılabilir.
Özellikle pulmoner emboli ön tanısı düşünülüyorsa, kesin tanıyı koymak ve tedavinin yönlendirilmesi açısından kontrastlı Toraks BT yada pulmoner anjiografi yapılmalıdır.
Komplikasyonları Nelerdir?
Bacaktaki toplardamarda bir kan pıhtısı oluştuğunda çoğunlukla damar duvarına saplı kalır. Belirtiler giderek yatışma eğilimi gösterir. Ancak iki ana olası komplikasyon söz konusudur:
Akciğer embolisi (akciğere ulaşan bir kan pıhtısı).
Post-trombotik sendrom (DVT sonrası gelişen geri dönüşümsüz varis hastalığı).
Akciğer Embolisi (Pulmoner Emboli)
DVT geçiren az sayıda insanda kan pıhtısının bir parçası kopar. Bu parça kan akışı içinde hareket eder ve emboli olarak adlandırılır. Emboli bir yere takılana kadar kan içinde hareket eder. Derin bacak toplardamarlarındaki bir pıhtıdan kaynaklanan emboli, daha büyük bacak ve vücut toplardamarlarına, büyük kalp odacıkları aracılığıyla kalbe ulaşır ve kalpten akciğer atardamarına geçer; buna Akciğer embolisi (Pulmoner Emboli) adı verilir.
Akciğer Embolisi, Önlenebilir hastane ölümleri içinde 1. Sırada yer almaktadır.
Küçük bir akciğer embolisi hiçbir belirtiye yol açmayabilir. Orta büyüklükteki bir PE nefes alma sorunlarına ve göğüs ağrısına neden olabilir. Ana akciğer atardamarını tutan büyük bir emboli; şok, hipotansiyon ve ani ölümle sonuçlanabilir. Tedavi edilmeyen DVT geçiren her 10 kişiden yaklaşık 1 tanesinde belirtilere ve ölüme yol açabilecek kadar büyük bir akciğer embolisi geliştiği hesaplanmıştır.
Post-trombotik sendrom
Akut, proximal DVT geçiren ve uygun tedavi alamayan kişilerin %25-75 inde 2 yıl içinde Post-trombotik sendrom (PTS) gelişir. PTS gelişen kişilerin %90’ı 10 yıl içinde iş yapamaz duruma gelmektedir.
Damar içindeki pıhtının klasik yöntemlerle tedavisi ile pıhtının kendisinin kaybolması sağlanamamakta ve uzun dönemde toplardamarlar içindeki kapaklarda gelişen harabiyete bağlı geri dönüşümsüz venöz yetmezlik (varis hastalığı) gelişmektedir. Kapakların kanı kalbe iletememesi ve sürekli geri kaçırması ile toplardamarlar içinde yüksel basınç gelişmekte. Bu durumda ilerleyen dönemde bacakta şişlik, ağrı, ciltte kalınlaşma ve kalıcı hiperpigmentasyon ile ilerleyen dönemde venöz ülser denilen tedavisi zor yaralar meydana gelebilmektedir.
Yüksek seviyeli derin ven trombozlarında (Karın içi ve kasık) , diz altı DVT lere oranla daha yüksek oranda DVT gelişebilmektedir. Bu nedenle Yüksek seviyeli DVT’lerde tedavi konusunda daha agresif olunmalı ve kateter yollu yeni tedavi yöntemleriyle akut dönemde aktif bir şekilde pıhtının erimesi sağlanmalıdır.
Üst Ekstremite Derin Ven Trombozu
Üst ekstremite derin ven trombozu, alt ekstremite derin venöz trombüsleriyle karşılaştırıldığında daha az sıklıkla görülür. Bunun başlıca nedenleri kol toplardamarlarının daha az yer çekimi etkisine maruz kalması, daha az sayıda kapakçıklara sahip olması, daha yüksek miktarlarda pıhtı oluşumunu engelleyen madde (plazminojen aktivatörü) üretilmesi ve pıhtı eritici aktivitenin daha yüksek olmasıdır.
Üst ekstremite derin ven trombozları, alt ekstremite derin ven trombozlarıyla benzer risklere sahip ancak çok daha az bilinen bir durumdur. Bu nedenle özellikle kolda ağrı ve şişlik yakınmalarıyla başvuran genç hastalarda kolda derin ven trombozu tanısı akla gelmeli ve tanı doğrulandıktan sonra bu hastalara yoğun tıbbi ve girişimsel tedavi uygulanmalıdır.
Kolda Derin ven trombozu neden olur?
Üst ekstremite derin ven trombozlarının en sık nedenleri; travma, vena kava süperior sendromu, tümör, yabancı cisim, trombositoz, kalp yetersizliği, torasik outlet sendromu ve pıhtılaşma faktör bozukluklarıdır. Günümüzde kolda derin ven trombozu görülme sıklıkla kemoterapi, diyaliz, parenteral beslenme gibi nedenlerle santral kateterlerin kullanımına bağlı olarak artmaktadır. Ayrıca kalıcı kalp pili takılan hastaların takiplerinde hastaların büyük kısmının kol ve boyun damarlarında pıhtılara rastlanmıştır. Üst ekstremite derin ven trombozlarının önemi bu hastaların bir kısmının asemptomatik olması ve hastaların üçte birinde “akciğer embolisi” görülebilmesidir.
Kronik Derin Ven Trombozu
Post-Trombotik Sendrom Nedir?
Derin ven trombozu hastalığı gelişir ve hasta uygun tedavi alamazsa; damarı tıkayan taze pıhtı organize olup sertleşmeye başlar ve yıllar içinde sonrada taşlaşarak damar duvarına yapışık hale gelir. Bu duruma geç evre ya da Kronik Derin Ven Trombozu denir. Kronik kelimesi pıhtılaşmanın bir aydan önce olduğunu anlatır. Kronik derin ven trombozunun bir diğer adı Post-Trombotik Sendromdur.
Kronik (geç evre) derin ven trombozunun özellikleri nelerdir?
- Derin ven trombozu (toplardamar tıkanması) olalı bir aydan fazla zaman geçmiştir.
- Pıhtı zaman geçtikçe damar içinde duvara yapışarak damar duvarını ve damar içindeki kapakları ciddi anlamda zedeler.
- Eskiyen pıhtı damar duvarına yapıştığı için pıhtıdan kopan bir parçanın akciğerlere emboli atması riski zaman geçtikçe azalır.
- Hastanın ilk baştaki şikayetleri azalmıştır. Genellikle ayak şişliği ve hafif ağrı devam eder. Hasta şikayetleri azaldığında, damarının içindeki pıhtının eridiğini düşünür ancak bu durum sadece yandaş toplardamarların (Kollateral) aktif hale gelmesi ve kanı kalbe taşımayı üstlenmesindedir.
- Eğer hastalık başladıktan sonra bir ay geçmişse ve hastada hala bacak şişliği devam ediyorsa, bu gelecek yıllarda yüksek ihtimalle Post-trombotik sendrom gelişeceğinin habercisidir.
Kronik Derin Ven Trombozu yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir hastalıktır.
May-Thurner Sendromu Nedir?
Karında orta hatta damarların çaprazlaştığı gölgede yer alan sağ bacağa giden atardamarın (Sağ ana iliak arter) sol bacaktan gelen toplardamarı (Sol ana iliak ven) baskı altında bırakması sonucunda toplardamar kan akımının engellemesi ile toplardamar tıkanıklığı ve toplardamarda pıhtı riskleri oluşturan bir hastalıktır. Toplumda ne kadar yaygın olduğu tam olarak bilinmemekle beraber, sol bacaktan derin ven trombozu geçiren genç bayan hastalarda sık rastlanmaktadır.
Genelde insanlar May-Thurner sendromu olduklarını bilmezler ve sorun çoğu kez sol bacak toplardamarlarında derin ven trombozu geliştiğinde etyolojiye yönelik ileri incelemeler sonucu ortaya çıkar. Toplumda sol bacakta pıhtı gelişme riski bu nedenle sağdan daha fazladır. Sol bacakta pıhtı geçiren hastaların %15-30 ’unda May-Thurner sendromu saptanmıştır. Toplardamarlarda pıhtı olması erken dönemde akciğer embolisi, geç dönemde ise toplardamar tıkanıklığı nedeni ile bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği ve yaralarla karakterize Post trombotik sendrom gelişimine neden olur. Bu aşamaya gelmeden sol bacakta şişlik, ağrı, hassasiyet, kızarıklık, sıcaklık hissi ve toplardamarlarda genişleme var ise bu sendromdan şüphe edilmeli ve hemen girişimsel bir tedavi yöntemi ile tedaviye başlanmalıdır.
Derin ven Trombozundan Korunma
Derin ven trombozu sonrasında ilk aylar, hastalığın nüks edip yeniden pıhtı oluşması için en riskli aylardır. Bu nedenle de güncel klavuzlarında önerdiği üzere DVT sonrası 3-6 ay süre ile kan sulandırıcı ilaç kullanılması ve kompresyon çorabı giyilmesi gerekmektedir.
DVT nin tekrarlama riski aylar geçtikçe azalır ancak hiçbir zaman “sıfır” olmaz bu nedenle özellikle trombofili hastalığı gibi kan pıhtılaşması sorunu olan veya uzamış hareket kısıtlılığı olan (felç vb.) hastalar uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanmak zorundadırlar.
İlk veya tekrarlayan DVT oluşumunu engellemeye yardımcı olabilecek diğer şeyler şunları içermektedir:
Derin ven trombozu oluşmasını ve tekrarını önlemek için aşağıdaki gibi önlemler alınabilir.
- Mümkünse uzun süre hareketsiz kalmaktan, örneğin uzun saatler bir koltukta oturmaktan kaçınılmalıdır. Günde 30-60 dakikalık canlı bir yürüyüş ile kanın yerçekimi etkisi ile bacakta göllenip birikmesini önlenip ve bacaklardaki kan dolaşımını hareketli tutulabilir. Baldır kaslarını çalıştıran düzenli egzersizlerin de yardımı olur. Oturuyorken bile bazı baldır egzersizleri yapabilirsiniz.
- Büyük ameliyatlar DVT için risk oluşturur – bilhassa kalça diz protezi, alt karın ve bacaktaki ameliyatlar. DVT’yi önlemeye yardımcı olmak için ameliyattan hemen önce kan sulandırıcı iğne enjeksiyonu uygulanabilir.
- Kalça veya diz replasmanı ameliyatından sonraki tromboembolik komplikasyonları (DVT ve Akciğer embolisi) önlemek için bazı yeni ilaçlar sunulmuştur.
- Uzun ameliyatlar esnasında bacaklardaki kan göllenmesini önlemek ve kan akımını hızlandırmak için pnömatik kompresyon cihazları da kullanılabilir.
- Ameliyat sonrası hastanedeyken giymeniz için verilen kompresyon çorapları da (anti-embolik çoraplar) hareketsiz dönemde pıhtı oluşmasını önleyecektir.
- Ameliyattan sonra hastayı mümkün olan en kısa sürede yataktan çıkarmak ve yürütmek de yaygın ve çok önemli bir uygulamadır.
Uzun süreli uçak, tren, araba veya otobüs seyahatleri yaptığınızda ara sıra koridorda ileri geri küçük yürüyüşler yapmalıdır. Koltukta otururken yapılan baldır kası egzersizleri; ayak bileklerinizde daire çizerek, topuklarınızı yerde tutarken ‘ayakucu’ konumuna geçip ayak başparmağınızı yerden kaldırmak şeklinde uygulanmalıdır. Vücudumuzdaki kanın koyulaşmasını önlemek için bol su tüketmek, alkol, kafein ve uyku ilaçlarından kaçınmak çok önemlidir. Eğer daha önce DVT geçirmişseniz uzun bir yolculuk veya uçuş yapmadan önce tavsiye almak üzere hekiminize görünmelisiniz. Aşırı kilolu kişilerde DVT riski daha yüksektir. Bu sebeple riski azaltmak için kilo vermeye çalışmalısınız.
DVT Tedavi Yöntemleri
Derin ven trombozunun geleneksel kan sulandırıcı tedavisi; düşük molekül ağırlıklı pıhtılanma önleyici madde (DMAH) iğnelerini takiben vitamin K antagonisti şeklindedir. DVT tedavisinin temelinin kan sulandırıcı ilaçlar (antikoagülanlar) olduğu uzun yıllardır kabul görmesine karşın; kan sulandırıcı ilaçların pıhtıyı eritme gibi bir etkilerinin olmadığı, pıhtının tedavi süresince yıkılımını sağlayan esas mekanizmanın hastanın kendi fibrinolitik (Pıhtı eritici) aktivitesi olduğu bir gerçektir. Dizaltı trombozlarda kan sulandırıcı ilaçlar, kompresyon çorabı ve diğer medikal tedaviler hastada yeterli iyilik halini sağlarken, özellikle iliak ven ve ana femoral veni içine alan yani karın içine doğru uzanan pıhtılarda damarın kendiliğinden açılma oranları çok düşük, akciğer embolisi riski ve post trombotik sendrom gelişme oranları yüksektir. Bu özellikli hasta grupları için, belirli klinik tecrübe ve yeterli fiziksel olanaklara sahip kliniklerde, katater aracılı trombolitik tedavi uygulamaları, farmako-mekanik trombolitik tedavi veya aspirasyon trombektomisi gibi girişimler çok başarılı sonuçlar vermektedir. Phlegmasia cerulea dolens gibi ekstremite canlılığını tehdit edici durumlarda, vena cava inferiora uzanan masif iliofemoral derin ven trombozlarında ve buna bağlı rekürren akciğer embolisi gelişen hastalarda, anjiografik yolla uygulanan girişimsel tedaviler ön planda düşünülmelidir.Klasik Kan sulandırıcıların Dezavantajları
Derin ven trombozu ve Akciğer embolisi tedavisi ve önlenmesinde, yakın zamana kadar kan sulandırıcı ilaç tek seçenekti. Çok etkili bir kan sulandırıcı olmasına rağmen, kan sulandırıcı ilaçın pek çok dezavantajı vardır. Çünkü kan sulandırıcının etkinliği; başta kişinin karaciğer fonksiyonları, beslenme şekli ve yeşil sebze tüketimindeki değişiklikler, birlikte kullanılan ilaçlar gibi birçok faktörden ciddi anlamda etkilenir. Özellikle bazı ağrı kesiciler ve antibiyotikler başta olmak üzere, sayılamayacak kadar çok ilaç kan sulandırıcının etkisini azaltabilir veya artırabilir. Bu durum; kişinin aynı doz ilaç kullanırken bile, kan sulanma düzeyinde sürekli dalgalanmalar yaşanmasına ve etkin bir tedavi alamamasına neden olur. kan sulandırıcı ilaç kullanan her hasta, ayda birden az olmamak üzere bu kan tahlillerini yaptırmak ve ilacın dozunu her ay bu sonucuna göre yeniden ayarlatmak durumundadır.
İdeal Kan sulandırıcı nasıl olmalıdır?
İdeal kan sulandırıcı ilacın gıdalar ve ilaçlarla etkileşimi bulunmamalı, günlük sabit dozda kullanılmalı ve doz ayarı gerektirmemeli, günde tek doz oral yolla kullanılmalı, etkin dozlarda geniş bir güvenlilik aralığı olmalı ve sürekli kan tahlilleri ile izlem gerektirmemelidir. Uzun yıllardır kullanılan klasik kan sulandırıcı ilaçlar bu gereksinimleri karşılamaktan maalesef çok uzaktadırlar.
Yeni kuşak Antikoagülan (YOAK) nedir?
Yeni kuşak kan sulandırıcılar Faktör Xa inhibitörleri ve direkt thrombin (Faktör II) inhibitörleridir. kan sulandırıcı ilaçtan daha farklı ve daha etkili bir mekanizma ile kanın sulanmasını sağlar, pıhtı oluşumunu engellerler. Uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda farklı türde medikal tedaviler hastaların kullanımına sunulmuştur. Yeni kuşak kan sulandırıcılar; doz ayarlanması için kan sulandırıcı ilaçlarda olduğu gibi rutin kan tahlilerine gereksinim duyulmaması, herhangi bir ilaç ve gıda etkileşimi olmaması, hergün aynı dozda sabit olarak kullanılmaları gibi avantajları ile günümüzde daha sıklıkla kullanılmaya başlanmışlardır.
DVT’nun geleneksel tedavisi pıhtılanma önleyici madde ile antikoagulasyonu takiben kan sulandırıcı tabletlerdir. Kan sulandırıcı ilaçlar, pıhtının yayılımını ve embolizasyonu etkin bir şekilde engeller ancak mevcut pıhtı kitlesi üzerinde hiçbir eritici etkisi yoktur. Klasik tedavi yöntemi ile tedavi edilen hastaların çok büyük bir kısmında, pıhtı eritici etkinin olmaması; hastaların venöz kapak fonksiyonlarının bozulması ve venöz hipertansiyonun gelişiminin engellenememesi nedeniyle Posttrombotik sendrom (PTS) gelisir. Modern tıptaki gelişmeler ve kateter yöntemleri sayesinde erken dönemde direk pıhtının içine girilerek, aktif şekilde pıhtı erimesinin sağlanması ve kapak harabiyeti gelişmeden önce hastalar tedavi edilerek derin ven trombozunun tehlikeli komplikasyonları önlenebilmektedir.EKOS Kateteri ile yapılan ultrasonla hızlandırılmış pıhtı eritici tedavi işleminde, lokal anestezi altında pıhtı ile tıkalı damara, ultrason eşliğinde bir iğne yardımı ile girilir ve ekosonik tromboliz kateterinin yerleştirilir. Ardından bu kateterden pıhtı eritici ilaç verilir, aynı esna da da yüksek frekanslı bir ultrasonik dalga ile pıhtıya ses dalgası verilir.
Diğer kateter yollu trombolitik tedavi yöntemlerinden farklı olarak ultrason dalgalarının kullanılması, organize olmuş pıhtı liflerini ayırarak plasminojen reseptör bölgelerini ortaya çıkartmakta ve pıhtı eritici işlemin etkisi arttırmaktadır. Özetle ultrason dalgaları, trombolitik ilacın, pıhtının derinliklerini inmesini sağlamaktadır. Trombolitik tedavinin diğer bir önemli konusuda venöz kapakların arkasında kalan pıhtıların eritilmesidir.
EKOS endowave sistemi ile pıhtı eritici tedavi işlemi sadece derin ven trombozlarında değil; pulmoner embolide, akut arteriyel tıkanıklarda ve greft tıkanıklıklarında başarı ile kullanılmaktadır. Hastaların erken dönemde tedavi altına alınması çok önemlidir. Bekledikçe organize olup sertleşen pıhtının kateter yollu trombolitik tedavi ile eritilmesi şansı günden güne azalmaktadır. Ultrason dalgalarının trombolitik tedaviye eklenmesi ile kronik dönemdeki pıhtılarda da başarı şansı artmaya başlamıştır.
Derin ven trombozu ve akciğer embolisi tedavisinde en etkili tedavi sistemlerinden biri olan “AngioJet” farmako-mekanik trombektomi sistemi kombine bir tedavi seçeneğidir. Eş zamanlı olarak pıhtı eritici ilaç infüzyonu ve yüksek hızlı jet serum akımı ile pıhtının eritilmesi ve ardından aspire edilmesi prensibi ile çalışır.Pıhtıyı trombolitik ilaç eriten kateter sistemlerinden farklı olarak çok düşük kan sulandırıcı kullanıldığı için major yada minor kanama riski çok düşüktür. Hemoliz çok az görülür. Kan sulandırıcı ilaç kullanması riskli olan yada yakın zamanda major cerrahi ameliyat (Ortopedi, Beyin Cerrahisi) geçirmiş hastalarda diğer sistemlerden daha avantajlıdır. Ayrıca çok hızlı bir şekilde pıhtıyı temizleyip damarı açtığı için masif akciğer embolisi gibi hayatı tehdit eden acil durumlarda da güvenle kullanılmaktadır.
Anjiografi salonunda lokal anestezi altında yapılan bu tedavi hasta için tamamen ağrısızdır. Hasta sadece damar ilk giriş sırasında kullanılan lokal anesteziyi hisseder. Tedavinin sonraki kısmı tamamen ağrısızdır. Damara girildikten sonra tıkalı olan bölümün klavuz tel ile geçilmesini takiben AngioJet kateteri ilerletilir ve çok düşük bir kan sulandırıcı eşliğinde pıhtının tamamı damardan aspire edilir. Tedavi süresi çok kısadır. 10 dakikadan kısa bir süre içinde damar temizlenir. Sonrasında yapılan kontrol venografi ile işlem sonunda damarın tamamen temizlendiği, akımın yeniden sağlandığı ve pıhtının tamamen eritildiği gösterilir. Eğer damar içinde öncesine kronik bir darlık varsa eşzamanlı olarak balon anjioplasti ve stent işlemi yapılabilir ve komple bir tedavi imkânı sunulur. AngioJet kateterinin bir diğer üstünlüğüde, çok yüksek bir negatif basınçla eriyen pıhtı parçaları aspire edildiği için pıhtının kopup dolaşıma katılmasına bağlı akciğer embolisi yada distal embolizasyon riskinin çok az olmasıdır.