Bacak Ağrısı Nedir ve Neden Olur?
Derin ven trombozu tedavisinin temel amaçları: pıhtının zamanında ve yetersiz tedavi sonucu gelişebilecek post-trombotik sendromu önlemek, derin ven trombozunun tekrarını önlemek ve akciğer embolisine bağlı gelişebilecek hayati komplikasyonları engellemektir.
Bu amaçla uygulanan Medikal tedavinin ana ilkeleri ise:
“Warfarin” (Coumadin) en sık kullanılan oral kan sulandırıcı ilaçtır. Ancak Coumadinin tam etki göstermesi birkaç gün sürer. Bu sebeple ilk birkaç gün boyunca (genellikle beş gün) hızlı kan sulandırıcı etki için Coumadin’in yanı sıra heparin enjeksiyonları (sıklıkla deri altından uygulanır). Düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonunun farklı çeşitleri vardır, eczanelerde en sık karşılaşacaklarınız Clexane® ve Oksapar® ve Hıbor®’dır.
Tedavideki ana amaç, Coumadin dozunun doğru aralıkta olmasıdır; böylece kan kolayca pıhtılaşmaz ancak doz fazla da olmamalıdır çünkü kanama sorunlarına yol açabilir. Coumadin alırken, (INR adı verilen) düzenli kan testleri yaptırmanız gerekecektir. INR, (Uluslararası Normalleştirilmiş Oran’a karşılık gelmektedir) kanınızın pıhtılaşma düzeyini ölçen bir kan testidir. Tedavinin başlangıç döneminde oldukça sık INR testi (15 günde 1kez) yaptırmanız gerekir ancak doğru doz bulunduktan sonra sıklık daha azalır.
Hedef INR değerini yakalamakta ve sürdürmekte yaşanan zorluklar, sık laboratuar monitorizasyonu gerektirmesi, antikoagülan etkinin tahmin edilememesi, major – minor kanama riski, gıda ve ilaç etkileşimlerinin fazlaca görülmesi nedeniyle, günümüzde klasik kan sulandırıcılar daha az sıklıkla tercih edilmektedirler.
Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalar düzenli takip edilmezlerse kolayca kanayabilirler. Kanama; burun kanaması, diş eti kanaması, adet kanamasının artması yada uzaması, idrar veya dışkıda kan görülmesi, ciltte morarmalar olması veya kusma ile kırmızı veya kahverengi renkte kanama olması şeklinde olabilir. Bazen kanama iç organlarda da oluşabilir. İç organlarda oluşan kanamalarda tansiyon düşmesi ve bayılma, şiddetli bel veya karın ağrısı şeklinde görülebilir. Bu tip yakınmaların mevcudiyetinde acilen hekim ile görüşülmeli ve hastaneye başvurulmalıdır.
Yayınlanan en son uluslararası klavuzlara göre antikoagulan ilaçlar ile derin ven trombozu tedavi en az üç ay süre ile uygulanmalıdır. Tromboz yatkınlığı yönünden tespit edilen risk faktörü uzun süreli hareketsizlik gibi geriye dönüşümlü bir neden ise bu risk faktörünün ortadan kalkması halinde hekiminiz üç ay süreli bir tedaviyi yeterli görebilir. Bilinen nedeni olmayan ilk venöz tromboz hallerinde de en az üç ay süreli tedavi verilmelidir. Üç aydan sonraki uygulamalarda ilacın yol açtığı kanama riski ile ilaçtan beklenen pıhtı oluşumunu engelleyici etki birlikte göz önünde bulundurularak karar vermelidir. Bazı hastalarda kalıtımla geçiş gösteren bazı kan hastalıkları ( Genetik trombofili) mevcudiyeti veya iki veya daha fazla venöz tromboz atağı geçirilmiş olması gibi haller söz konusu olduğunda tedavi süresi ömür boyu da olabilmektedir.
Hamile hastalarda derin ven trombozu gelişmişsse, tedavide Coumadin yerine düzenli düşük molekül ağırlılık heparin (DMAH) enjeksiyonları kullanılmalıdır. Bunun sebebi; Coumadin plasentadan geçmesi ve potansiyel olarak anne rahmindeki bebeğe zarar (doğum kusurları, kanama vb.) verebilmesidir.
Derin ven trombozu önlenmesi ya da tedavisi için geleneksel olarak kullanılan kan sulandırıcılar, uzun yıllardır kullanımda olmasına ragmen; tedavilerin iki önemli kısıtlaması bulunmaktadır. Birincisi kanama olmaksızın yeterli kan sulanma dozunu sağlamak için dar bir tedavi aralığına sahip olmaları ve ikincisi bireyler arasında son derece değişken doz cevap ilişkisi olduğu için sürekli laboratuvar testleri ile izlenme gereksinimidir.
İdeal kan sulandırıcı ilacın gıda etkileşimi bulunmamalı, sabit dozda uygulanmalı, oral kullanılmalı ve sürekli kan tahlilleri ile izlem gereksinimi olmamalıdır. Klasik kan sulandırıcı ilaçlar bu gereksinimleri karşılamaktan çok uzaktadırlar. Bu nedenle Yeni Kuşak yada Direkt Antikoagülan (DOAK) tedavi arayışlarına gidilmiş ve çalışmalar Faktör Xa inhibitörleri ve direkt trombin inhibitörleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda Direkt trombin inhibitörü dabigatran ve Faktör Xa inhibitörleri Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) ve Edoxaban (Lixiana®) kullanıma girmiştir. Rivaroxaban ülkemizde ilk ruhsat almış olan, giderek yaygınlaşan oranlarda kullanılan direkt antikoagülandır.
DOAK’lar oral olarak alındıktan kısa süre sonra emilmeye başlar. İğne olarak kullanılan DMAH (Clexane, Hıbor vb.) kadar hızlı bir şekilde etkisi başlar bu nedenle tedavi başlangıcında kan sulandırıcı iğne kullanılmasına gerek yoktur. Xarelto’nun üçte biri değişmeden böbrekler yoluyla atılırken kalanı karaciğer tarafından metabolize edilerek idrar ve gaita yoluyla atılır. Yapılan çok büyük hasta sayılı çalışmalarda, özellikle riskli hasta grubunda yani; ileri yaşlı, böbrek yetmezlikli ve düşük kilolu hastalarda, ayrıca kanser hastalarında, klasik kan sulandırıcılara oranla direkt oral antikoagülanların hem daha etkili, hemde kanama yan etkisi bakımından çok daha düşük riskli oldugu kanıtlanmıştır.
DVT’nun geleneksel tedavisi heparin ile antikoagulasyonu takiben oral antikoagulan şeklindedir. Klasik kan sulandırıcılar derin ven trombozu tedavisinde pıhtının yayılımını ve embolizasyonu etkin bir şekilde engeller, ancak pıhtı kitlesini eritici etkisi yoktur. Klasik tedavi yöntemi ile tedavi edilen hastaların çok büyük bir kısmında, pıhtının damardan tamamen temizlenemez; hastaların venöz kapak fonksiyonlarının bozulur ve gelişen venöz hipertansiyonun sonucunda “Posttrombotik sendrom” ortaya çıkar.
Post trombotik sendrom, Derin ven trombozu geçirip uygun tedavi alamayan hastaların yaklaşık üç’te birinde gelişen, bacakta şişlik, ödem, kalıcı renk değişikliği, ciltte kalınlaşma ve ayak bileğinde varis yaraları (venöz ülser) ile karakterize bir hastalıktır.
Zamanında uygulanan girişimsel tedaviyle, derin ven trombozunda oluşan pıhtı erken dönemde dolaşımdan uzaklaştırılır ve toplardamarlar içindeki hassas kapakçıklar korunur, bu sayede post trombotik sendroma gidişin engellenmesi mümkün olmaktadır.
Sistemik trombolitik tedavi, yani damar yolundan yüksek miktarda pıhtı eritici ilacın hızlıca vücüda verilmesi, çok eski yıllarda kullanılmaya başlanmış ancak katastrofik kanama potansiyeli, doz ve uygulama şeklindeki belirsizlikler nedeniyle birçok merkezde kullanımından vazgeçilmiştir.
Modern tıptaki ilerlemeler ve yeni geliştirilen kateter yöntemleri sayesinde erken dönemde, direk pıhtının içine girilerek, aktif şekilde pıhtı erimesinin sağlanmasıyla, kapak harabiyeti gelişmeden önce hastalar tedavi edilerek, Post trombotik sendroma gidiş önlenebilmektedir.
Bu yöntemler literatürde “Kateter yollu trombolitik tedavi” denilen kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilmesi yada “Farmako-Mekanik Trombektomi” denilen pıhtının kateterler yoluyla parçalanarak aynı zamanda pıhtı eritici ilacın verilmesi yada direk motorlu aspirasyon kateterleri ile pıhtının yüksek bir rotasyonel kuvvetle aspire edilmesini sağlayan “Mekanik Trombektomi” yöntemleridir.
Derin ven trombozunun girişimsel yollu tedavilerinde süre çok önemlidir. Derin ven trombozu oluştuktan sonra en erken dönemde yani ilk 14 günde uygulanan anjiografik tedavi yöntemleri ile toplardamar içinde bulunan pıhtının tamamının eritilmesi yada damardan çıkartılması mümkün olmaktadır. Ancak süre ilerledikçe pıhtı organize olup sertleşmekte ve bir süre sonra pıhtı “kronik faza” geçtiğinde, tedavi başarısı düşmektedir
Kateter yollu trombolitik tedavi işlemi sırasında; pıhtı eritici ilacın direk pıhtının içine verilmesi ve sistemik trombolitik tedavide kullanılandan çok daha az miktarda olması sebebi ile major kanama oranları kıyaslanmayacak derecede düşüktür. Literatürde bildirilen pulmoner emboli, ölüm ve major kanama oranları %1’ler seviyesindedir.
Katetererle pıhtı eritici tedavi işlemi sadece derin ven trombozlarında değil; akciğer embolisi, atardamar tıkanıkları ve bypass greft tıkanıklıklarında başarı ile kullanılmaktadır.
Arteriyel ve venöz trombozlarda, yeni geliştirilen; ultrasonla hızlandırılmış kateterle trombolitik tedavi (Acoustic Pulse Thrombolysis) uygun hasta grubunda ve tecrübeli merkezlerde etkin ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. EKOS® ultrasonik kateteri ile yapılan tedaviyle, damar içindeki pıhtı, ses dalgalarının ve pıhtı eritici ilacın ortak etkisi ile, aynı bir kesme şekerin sıcak suda eriyip yok olması gibi, eriyerek kaybolur ve damar açılarak kan akımı yeniden sağlanır.
Şu an dünyada kullanılan, derin ven trombozu ve akciğer embolisi tedavisinde en etkili yöntemlerden bir diğeri de farmako-mekanik trombektomi yöntemidir. Bu tedavide kullanılan özellikli kateter olan “Anjiojet®” kateteriyle, pıhtı eritici ilacın damara verilmesi sonrası, ses dalgasından daha yüksek hızla çalışan serum fizyolik sıvısının jet akımı ile küçük parçalara ayrılan pıhtı, birkaç milisaniye içinde damardan yine yüksek bir negatif basınçla aspire edilir ve damar açılır.
Aspirasyon trombektomisi, atardamar ve toplardamarlar tıkanıklıklarında, Akciğer embolisinde, tıkalı bypass graftlerinin tedavisinde ve diyaliz greftlerinin tıkandıgı durumlarda, etkin ve güvenli bir şekilde kullanılmaktadır.
Anjiografi salonunda, lokal anestezi altında yapılan bu tedavi, hasta için tamamen ağrısızdır. Hasta sadece damar ilk giriş sırasında kullanılan lokal anesteziyi hisseder. Damara girildikten sonra tıkalı olan bölümün klavuz tel ile geçilmesini takiben kateter ilerletilir ve çok düşük bir kan sulandırıcı eşliğinde pıhtının tamamı damardan aspire edilir. Tedavi süresi çok kısadır. 1 saatten kısa bir süre içinde damardaki pıhtı çoğu zaman tamamen temizlenir. Sonrasında yapılan kontrol venografi ile işlem sonunda damarın tamamen temizlendiği, akımın yeniden sağlandığı ve pıhtının tamamen eritildiği gösterilir. Eğer damar içinde öncesine kronik bir darlık varsa eşzamanlı olarak balon anjioplasti ve darlık bölgesine venöz stent implantasyonu işlemi yapılabilir ve komple bir tedavi ile damar %100 açık hale getirilebilir. Özellikle karın içinde iliak venlere ait kritik darlıklar tedavi edilmeden geriden bırakılırsa, hastada kısa zamanda yeniden derin ven trombozu gelişme riski çok yükselir.
Anjiojet® kateterinin bir diğer üstünlüğüde, çok yüksek bir negatif basınçla eriyen pıhtı parçaları aspire edildiği için, pıhtının kopup dolaşıma katılmasına bağlı akciğer embolisi yada distal embolizasyon riskinin çok az olmasıdır. Bu nedenle işlem sırasında Vena cava filtresi kullanılmasına gerek yoktur.
Günümüzde derin ven trombozu tedavisinde kullanılan ve pıhtıyı eriten trombolitik ilaçların kullanıldığı kateter sistemlerininin en önemli potansiyel yan etkisi, düşük riskli olsada kanamadır. Bu nedenle yeni dönemde pıhtı eritici ilaçların hiç kullanılmadığı “mekanik trombo-aspirasyon kateterleri geliştirilmiştir ve gelecekte bu sistemler çok daha fazla kullanılacaktır. Bu kateter sistemleri ile trombolitik ilaç hiç kullanılmadığı için major yada minor kanama riski literatürde nerdeyse “0” olarak bildirilmektedir. Şu an tüm dünyada 32’den fazla mekanik trombektomi kateteri bulunmakta ve hızla yenileri üretilmektedir. Bu alanda en bilinen kateter sistemleri; CloTriever® (Inari), Aspirex® (BD), Indigo® (Penumbra) Jeti® (Abbot) olarak sayılabilir.
Ayrıca pür mekanik trombektomi sistemleri; kan sulandırıcı ilaç kullanması riskli olan hastalarda, yakın zamanda serebro-vasküler atak yani beyinle ilgili kanama vb. hastalık geçirmiş kişilerde yada yakın zamanda büyük cerrahi ameliyat geçirmiş hastalarda diğer sistemlere göre daha avantajlıdır. Ayrıca çok hızlı bir şekilde pıhtıyı temizleyip damarı açtığı için masif akciğer embolisi gibi hayatı tehdit eden acil durumlarda da güvenle kullanılmaktadır.
Tüm bu girişimsel yöntemlerle tedavi sonrası en az 3-6 ay süreyle kan sulandırıcı tedavi kullanılması mutlaka gerekmektedir. Özellikle tedavi sonrası ilk 1 ayda yeniden derin ven trombozu gelişme riski çok yüksektir. Hasarlanmış ve pürtüklü bir yüzeye sahip toplardamar içinde kan akımının yavaşlaması ve pıhtılaşmanın yeniden gerçekleşmesi ihtimali artar. Yeniden pıhtı oluşmasını engellemede kan sulandırıcı ilaçların yeri çok önemlidir. Biz kendi hasta grubumuzda girişimsel tedavi sonrası erken dönemde yani ilk 2 hafta DMAH iğneleri (Cleaxane, Oksapar vb) ile tedaviye başlayıp, ilk kontrolde doppler ultrason ile tedavi edilen damar açık ise direk antikogülanları geçiş yapmayı tercih etmekteyiz. Klasik antikoagülanlara kıyasla, sürekli kan tahlilleriyle doz ayarlanmasının gerekmemesi, gıda etkileşiminin bulunmaması, sabit dozda kullanılması ve kanama yan etkisinin çok düşük olmasıyla Direkt oral antikoagülanlar hastalara büyük fayda ve konfor sunmaktadırlar. Yapılan çok merkezli randomize çalışmalar, bu ilaçların en az klasik tedavideki ilaçlar kadar etkili, ancak kanama potansiyeli açısından onlardan daha güvenli seçenekler oldugunu göstermektedir.
Derin ven trombozuna bağlı toplardamar tıkanıklıkları tedavisi güç olan ve hastaların yaşam kalitesini düşüren hastalıklardandır. Pıhtı damardan tamamen temizlenmediğinde derin ven trombozu geçiren hastaların yarısından çoğunda ilerki yıllarda tıkanıklığa bağlı olarak bacaklarda ağrı, ağırlık hissi, şişme, varisler, deri renginde koyulaşma ve ayak bileğinde yaraların (ülser) açılması ile karekterize toplardamar yetmezliği (Post Trombotik sendrom) gelişir. Hastalarda bacaklarında kasıklarında ve gövdenin yanlarında kollateral damarlar yani belirginleşen varisler bulunabilir. Genelde sorun geçirilmiş pıhtı nedeni ile toplardamarın duvarında kalınlaşma ve tıkanıklık oluşmasıdır. Bir damarın tam olarak tıkalı olması gerekmez. Damarda darlık ya da iç yüzündeki post trombotik düzensizliklerde kan akımına engel olup,damar içinde yüksek dirence neden olur ve şikayet oluşturabilir. Toplardamar içindeki bu venöz hipertansiyon nedeni ile toplardamar kanı dizaltında birikip sonunda bacak dokusuna zarar verir ve venöz ülser gelişir.
Kronik derin ven trombozu olan her hastada girişimsel tedavi gerekli değildir. Ayaklarda her gün şişlik, ağrı ya da yürüme zorluğu gibi semptomlar varsa (Venöz Klodikasyon), ayak bileklerinde renk değişikliği ve bacakta venöz yaralar oluşmaya başladıysa, bu semptomlar hastanın yaşam kalitesini bozuyorsa, hasta anjiografik tedavi için değerlendirilmeye alınır.
Derin ven trombozu kasık toplardamarı (femoral ven seviyesi) üzerine çıkmış ve karın toplardamarına (iliak ven) ilerlemişse bu hastada damarın kendiliğinden açılma oranı çok düşük, Post trombotik sendrom gelişme olasılığı oldukça yüksektir ve hasta girişimsel tedavi adayıdır.
Kronik derin ven trombozunda anjiografi eşliğinde girişimsel tedavi; ancak konuyla ilgili spesifik çalışan hekimlerin bulunduğu tecrübeli merkezde yapılan, özellikli bir tedavi şeklidir. Bu tedaviyi yapacak hekimin hem Doppler Ultrasonografi ve anjiografi cihazlarını çok iyi derecede kullanıyor olması, hemde çıkabilecek muhtemel komplikasyonları tedavi edebilecek cerrahi tecrübeye sahip olması gerekir. Maalesef bu durumdaki hastaların çoğu “kronik derin ven trombozunun tedavisi mümkün olmayan bir hastalık olduğu” yanıtını alırlar ve hayatları boyunca uygun bir tedavi alamadan bu hastalıgın kötü sonuçları ile mücadele ederek yaşamak durumunda kalırlar.
Tedavide amaç tıkalı damarları anjiyografi ile açarak kan akımını yeniden düzenlemek ve dizaltında oluşan venöz hipertansiyonu engellemektir. Akut evrede anjiyografi eşliğinde özel kateterler kullanılarak damar içindeki pıhtıyı temizlenir yada eritilir, ancak geç evrede pıhtı temizlemek mümkün değildir, çünkü artık damar içinde taze, erimeye müsait bir pıhtı yoktur. Geriye taşlaşmış bir skar dokusu kalmış, damar duvarı zedelenmiş veya damar total olarak tıkanmıştır. Tedavide bu taşlamış tıkalı damarın içinde özel teller ve kateter sistemleri ile geçip bir tünel oluşturulur ve açılan bu tüneli yüksek basınçlı balonlarla genişletip, bu bölgeye yeniden tıkanmayı engellemek için venöz stent yerleştirilir.
Girişimsel yolla tedavi uygulanan akut derin ven trombozu hastaların yaklaşık yarısında, karın içinde altta yatan darlık nedeniyle ilave bir müdahale gereksinimi oluşmaktadır. Özellikle karın içinde (iliak venler) Kritik darlık yaratan lezyonların balon anjioplasti ve venöz stent implantasyonu ile tedavisi, uzun dönem açıklık sağlanması ve hastalığının tekrarının önlenmesi açısından çok önemlidir. Bu nedenle tedavi sonrası erken dönemde özellikle ilk birkaç hafta doppler ultrason ile yakın takip önerilmektedir.
Tedaviye cevap vermeyen yada yeniden DVT gelişen hastalar değerlendirildiğinde; %90’ındandan fazlasında ilgili toplardamara ait venöz kompresyon yada altta yatan kronik stenoz ortaya çıkar. May-Thurner sendromu (MTS), sol bacakta proksimal derin ven trombozu gelişen hastaların tedavisi sırasında yapılan incelemelerde en yaygın saptanan patolojidir. Bu sendrom sol ana iliak venin, sağ ana iliak atardamardaki yüksek basıncın kompresyonu altında kalması ve 5. bel omuru arasında sıkışması ile karakterizedir. Devamlı venöz bası ile zaman içinde toplardamar içinde yara dokusu gelişir, sonuç olarak iliak vende gelişen darlık iliofemoral Derin ven trombozu ile sonuçlanır.
Sadece kan sulandırıcı ile tedavi edilen iliak ven Derin ven trombozlu’lu hastaların %70-80’inde anlamlı rekanalizasyon (pıhtı erimesi) gelişmez ve %40-50 hastada trombüs yayılımı ile yeniden pıhtılaşma gelişme riski devam eder. Çeşitli uluslararası çalışmalarda, May-Thurner sendromuna bağlı akut DVT gelişen ve anjiografik olarak tedavi edilen hasta serilerinde; pıhtıya erken müdahale ve venöz stent implantasyonu ile %95 üzerinde tedavi başarısı ve uzun dönem patensi oranları bildirilmiştir. Ayrıca, hastaların takip ultrasonları ile tüm hastalarda venöz kapak fonksiyonun korunduğu ve post trombotik sendromu gidişin çok az olduğu gösterilmiştir.
Paylaş:
Bu site sağlık hizmeti vermemektedir, kişileri bilgilendirmek ve site sahibi hakkında bilgi vermek amacı ile hazırlanmıştır. Sitedeki bilgiler hastalıkların tanı veya tedavisinde kullanılmak üzere verilmemiştir. Tanı ve tedaviler mutlaka bir hekim tarafından yapılması gereken işlemlerdir. Site içeriğinin bir şekilde tanı ve tedavi amacıyla kullanımından doğacak sorumluluk ziyaretçiye aittir!
Tüm Hakları Saklıdır © 2024 Prof. Dr. Mert Dumantepe
