Kolda Derin Ven Trombozu
Günümüzde kanser tedavisindeki gelişmelere paralel, tedavi için sıklıkla koldan kullanılan kemoterapi kateterleri, böbrek yetmezlikli hastalarda kullanılan diyaliz kateterleri, parenteral beslenme gibi işlemlerde implante edilen port kateterlerin kullanımı ve kalp pili uygulamalarında artışa bağlı olarak kolda derin ven trombozu görülme sıklığı giderek artmaktadır. Yeni yılın ilk blog yazısında, sizleri kolda oluşan pıhtılar ve yeni dönem tedavi seçenekleri ile ilgili bilgilendirmek istedim.
Kolda pıhtıya bağlı damar tıkanıklıkları alt ekstremite derin ven trombozu’na (DVT) göre daha az sıklıkla görülür ve tüm vücut DVT’lerinin yaklaşık %5’ünü oluşturur. Kolda derin ven trombozu genel olarak tüm üst extremite toplardamarlarını ilgilendirebilir. Bu damarlar el bileğinden itibaren başlayarak radial, ulnar, basilik, aksiller, subklavyan ve innominate venlerin trombozu olarak tanımlanır. Yapılan son çalışmalarda kolda derin ven trombozuna bağlı gelişen akciğer embolisi, vasküler erişim yollarında kısıtlılık, süperior vena kava sendromu gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.
Kolda derin ven trombozu; günümüzde primer (idiopatik, torasik outlet sendromu, Paget- Schroetter sendromu) ve sekonder (kateter, kanser veya cerrahi ile ilişkili) olarak sınıflandırılmaktadır. Profesyonel atletlerde ya da genç ve sağlıklı bireylerde; yüzme, boks, kürek vb. gibi ciddi eforla yapılan, tekrarlayıcı ve zorlayıcı aktiviteler ile ya da yoğun ağırlık kaldırma antrenmanları sonrası spontan ortaya çıkan kolda derin ven trombozlarına Paget-Schroetter sendromu denilmektedir. Venöz torasik outlet sendromu (TOS) ise; subklavyan venin, köprücük kemiği ve birinci kaburga arasından geçerken sıkışmasıyla karakterize bir hastalıktır. Hipertrofiye uğramış göğüs kasları, ön skalen kas ve subklavian kas, köprücük kemiği ile 1. kaburga arasında, toplardamarı baskıya uğratabilir, akımı durdurup pıhtıya neden olabilir ve kolda derin ven trombozu gelişir. Bu hastalıkla sıklıkla tekrarlayıcı ve zorlayıcı kol hareketleri gerektiren, boks, kürek, yüzme, beyzbol gibi sporları yapan kişilerde gelişir.
En sık görülen ve tanı koydurucu semptom, etkilenen kolda çap artışı ile omuz, boyun, göğüs ön duvarında yüzeyel kollateral venlerin belirginleşmesidir. Ağrı, baskı hissi, şişme, ödem eşlik edebilir. Venöz Torasik Outlet sendromu olan hastalarda renk değişikliği ve şişlik, kolu yukarı kaldırmakla ve egzersizle birlikte belirgin artış gösterir. Eğer kolda akut derin ven trombozu gelişmişse hastaların semptomları çok belirgindir; ani başlayan şişlik, ağırlık hissi ve etkilenen kolda şiddetli ağrı ve kırmızımsı-mavi renk değişiklikleri gözlenir.
Kolda derin ven trombozu geliştiğinde, “Doppler Ultrason (DUS)”, çok değerli bilgiler veren, hızlı ve kolay uygulanabilen bir tanı yöntemidir. Doppler ultrason ile koldaki pıhtının varlığı, nerden başladığı, hangi damarları içine aldığı ve boyun damarları dahil pıhtının nereye kadar uzandığı ile ilgili çok değerli bilgiler verir. Doppler ile kesin pıhtı tanı konulduktan sonra tedavi planlaması ve göğüs kemiği arkasındaki büyük damarların değerlendirilebilmesi için BT Venografi ya da MR Venografi gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Klinik şüphe ve doppler ultrason arasında bir uyumsuzluk olması durumunda, daha invaziv bir yöntem olan Venografi tercih edilmelidir. Venografi hem tanısal hem de derin ven trombozunun girişimsel tedavisi sırasında kullanılan çok önemli bir tanı yöntemidir.
Kolda gelişen derin ven trombozu için, alt ekstremite derin ven trombozlarında olduğu gibi kan sulandırıcı iğneleri ile tedaviye başlanması ve oral antikoagülanlar ile devam edilmesi en akılcı yaklaşımdır. Bununla birlikte, seçilmiş hasta grubunda (düşük kanama riski olan ve ani başlangıçlı, şiddetli semptomları olan hastalar), deneyimli merkezlerde, anjiografik tedavilerle hızlı bir şekilde pıhtının damardan temizlenmesi ve mevcut akciğer embolisi riskinin önlenmesi ilk tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Akut kol derin ven trombozu tedavisinde, pıhtıya ne kadar erken müdahale edilirse, başarı şansı o oranda artar.
Kolda derin ven trombozunda gelişen akut pıhtı, çoğu zaman altta yatan kronik darlık ya da şiddetli baskı sonunda gelişir. Kan sulandırıcı iğneler, oral antikoagülanlar veya girişimsel tedaviler, o an için gelişen sorunu çözmeye yönelik olsalar da; altta yatan kronik anatomik problem çözülmez ise bu hastaların yaklaşık üçte birinde, erken dönemde yeniden pıhtı oluşumu gözlenir. Bu nedenle şu an kabul edilen en güncel tedavi yaklaşımı, anjiografik tedavi ile akut pıhtının temizlenmesi ve kan akımının yeniden sağlanmasını takiben; ayrı bir seansta pıhtının esas nedeni olan ve darlığa yol açan 1. kaburga ve etraftaki kasların çıkarılması ameliyatıdır.
Kolda derin ven trombozuna neden olan “Venöz Torasik” Outlet sendromunda ise, toplardamarı baskı altında bırakan 1. Kaburganın parsiyel çıkarılması yeterlidir ve köprücük kemiği altından yapılan bir insizyonla (infraklavikular yaklaşım) ameliyat daha sıklıkla tercih edilmektedir. Özellikle arteriyel, venöz ve nöral tip torasik outlet sendromunun birlikte oldugu mixt tip torasik outlet sendromu durumlarında, koltukaltı yapılan insizyonla (transaxiller yaklaşım) patolojiye yol açan ilk kaburganın ön ve arka kısımdan tamamen çıkarılması tercih edilir. 1. Kaburga çıkarılması ameliyatı, minimal invaziv şekilde; endoskopik, torakoskopik cerrahi (VATS) ya da robotik cerrahi yöntemlerle de yapılabilmektedir.
Prof.Dr.Mert Dumantepe
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı
Prof. Dr. Mert Dumantepe
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı
Paylaş :
